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Commande de contrat et d’assurance

L’attestation d’assurance vous sera envoyée au minimum 5 jours avant le départ (sous condition de paiement de l’assurance).

Demande établie par :
Nom*
Prénom*
E-mail*
Camping-car déjà inscrit ? OuiNon
Propriétaire
Nom*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Téléphone*
E-mail*
Véhicule*
Valeur du camping-car à assurer*
Date de 1ère mise en circulation du camping car*:
Locataire
Nom*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Téléphone*
E-mail*
Nom du conducteur 1*
N° de permis conducteur 1*
Date et lieu d'obtention du permis*
Date de naissance*
Nom du conducteur 2
N° de permis conducteur 2
Date et lieu d'obtention du permis
Date de naissance
Kilométrage souhaité*
Date de départ*:
Date de retour*:
Heure de départ* :
Heure de retour* :
Nombre de personnes* :
FranceEtranger
Prix de la location demandé par le propriétaire hors assurance :*
Informations complémentaires :
N°1 Assistance de base (personne et véhicule de moins de 15 ans)* : OuiNon
N°2 Assistance technique (N°1 sans âge limite + assistance technique + assistance crevaison)* : OuiNon