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    Je suis*
    loueur et je souhaite proposer cette assurance pour les locations (pour particulier ou professionnel)Locataire et je souhaite contracter votre assurance car le loueur ne possède pas d'assurancePropriétaire et je souhaite contracter votre assurance temporaire pour le prêt de mon camping-car
    Demande établie par :
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    Propriétaire
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    Commune*
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    Camping-car
    Pour une première inscription, joindre obligatoirement la copie de la carte grise, la carte verte d’assurance annuelle et le contrôle technique, le cas échéant
    Camping-car déjà inscrit ? OuiNon
    Marque et modèle du camping-car*
    Immatriculation*
    Valeur du camping-car à assurer*
    Date de 1ère mise en circulation du camping car*:
    Carte grise : (joindre le fichier. formats acceptés : pdf, jpeg)
    Attestation d'assurance annuelle : (joindre le fichier. formats acceptés : pdf, jpeg)
    Contrôle technique : (joindre le fichier. formats acceptés : pdf, jpeg)
    Locataire
    Nom*
    Prénom*
    Adresse*
    Code postal*
    Commune*
    Téléphone*
    E-mail*
    Nom et prénom du conducteur 1*
    N° de permis conducteur 1*
    Date et lieu d'obtention du permis
    Date de naissance conducteur 1*
    Nom et prénom du conducteur 2
    N° de permis conducteur 2
    Date et lieu d'obtention du permis
    Date de naissance conducteur 2
    Détail de la commande
    J’ai déjà commandé votre assistance pour ces dates ?* OuiNon
    Dates de l’assistance déjà commandée :
    Du
    au
    inclus
    Kilométrage souhaité*
    Date de départ*:
    Date de retour*:
    Heure de départ* :
    Heure de retour* :
    Nombre de personnes* :
    FranceEtranger
    Prix de la location demandé par le propriétaire hors assurance :*
    Informations complémentaires :